Aanmeldformulier Tandheelkundig team


Ja, ik wil graag medewerking verlenen aan het lesproject Hou je mond gezond!
In mijn praktijk heb ik nog ruimte en ben ik bereid om kinderen als nieuwe patient aan te nemen.
Naam praktijk:
Naam dentale professional:
E-mail adres:
Man Vrouw
Ik ben:
Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Maak je keuze (beide mag ook)
Ik wil graag een les mondgezondheid verzorgen op een basisschool of peuterspeelzaal.
Ik wil graag een groep van de basisschool ontvangen in mijn praktijk.
Indien van toepassing
Ik ga/wil een les verzorgen op de onderstaande school waarvoor ik graag gratis monstertubes tandpasta en tandenborstels ontvang op mijn praktijkadres (Pakket van 30 exemplaren)
Naam school/peuterspeelzaal:
E-mail adres school/peuterspeelzaal:
Naam leidster / leerkracht:
Groep:
Aantal kinderen in de groep:
Bezoekadres school:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnummer: